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ご予約内容の入力

tenjinはり灸院では、ホームページからのご予約を承っております。

下記の予約フォームに、ご希望の日時を第3希望まで入力してご送信ください。フォームを送信いただいた翌日以降に、ご希望の時間に予約をお取りできるかを当院よりご連絡いたします。

尚、休診日をはさむ場合はご連絡が休診日あけになりますので、お急ぎの場合はお電話にてご連絡をいただけますようお願いいたします。

※必須の項目は必ず入力してください。

当院治療または 美容鍼灸ご利用の有無 ※必須: はじめて2回目以降わからない
症状または ご希望の美容鍼灸施術 ※必須
第1希望日 ※必須
第2希望日
第3希望日
車での来院 ※駐車場を確保する為: はいいいえ
お名前 ※必須
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電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須
郵便番号: -
都道府県　
市区町村　
町域大字・番地　
性別　: 男性女性
年齢　: （例：32歳、50代など）
その他ご希望などございましたらご自由にご記入ください

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。